Introducción

La parálisis cerebral (PC) es un trastorno no progresivo causado por una lesión en el sistema nervioso central y quienes la padecen presentan alteraciones del tono muscular, la postura, el equilibrio y el movimiento.1 Esta condición tiene una prevalencia de 2,11 casos por cada 1000 nacidos vivos, la cual se ha mantenido estable en los últimos años.2 Si bien este trastorno no es progresivo, los pacientes con PC pueden presentar deformidades en diferentes zonas del cuerpo a causa de la pérdida de control motor selectivo y las anormalidades del tono y del balance muscular, siendo las deformidades más frecuentes las de la cadera y del pie.3

Por otra parte, se ha descrito que la frecuencia de presentación de luxación paralítica de cadera está directamente relacionada con el nivel de función motora gruesa clasificado a través del Gross Motor Function Classification System (GMFCS). Los pacientes con un nivel I según el GMFCS pueden caminar en terrenos irregulares sin soportes externos y tienen un riesgo de displasia de cadera similar al de la población general, mientras que los pacientes con un nivel V no tienen control cefálico ni del tronco y tienen un riesgo de displasia de cadera superior al 90%.3,4

El buen pronóstico de los pacientes con luxación paralítica de cadera (LPC) está relacionado con un manejo temprano, ya que este permite prevenir complicaciones, como luxación, que producen dolor, estado de postración y desenlaces característicos de dicha condición tales como úlceras por presión, neumonía y muerte.5

Existen diversos tratamientos para las deformidades en pacientes con CP según su progresión como tenotomía de cadera; el uso de toxina botulínica; osteotomía varizante, valguizante o desrotadora; artroplastia por resección; artrodesis, y cirugía de reemplazo total de cadera.6-8

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir los desenlaces clínicos y radiológicos de los pacientes con PC que recibieron tratamiento quirúrgico de la LPC en el Instituto Roosevelt.

Materiales y métodos

Tipo de estudio, población y muestra

Estudio observacional retrospectivo en el que se incluyeron pacientes entre 4 y 18 años con diagnóstico de PC y LPC que fueron operados para la corrección de la LPC entre enero 2010 y junio de 2014 en el Instituto Roosevelt de Bogotá, Colombia. Se excluyeron los pacientes con displasia del desarrollo de la cadera y aquellos a quienes se les realizó seguimiento durante menos de 6 meses, por lo que la muestra final fue de 92 pacientes.

Variables

Se revisaron los registros médicos y las descripciones quirúrgicas con el fin de obtener datos de variables demográficas (sexo y edad) y clínicas (tipo y distribución de la PC, nivel en la GMFCS, estado de la cadera antes de la operación, lateralidad de la cadera operada, procedimiento para el tratamiento de la LPC recibido, cirugía de reintervención y ocurrencia de complicaciones). Además, se recolectaron datos sobre hallazgos clínicos (presencia de dolor, dificultad para los cuidadores para bañar y limpiar a los pacientes, dificultad para realizar sedestación y dificultad para realizar abducción de caderas) y radiológicos (ángulos centro-borde, cérvico-diafisiario y de oblicuidad pélvica, porcentaje de migración de Reimers e índice de Smith) antes de la cirugía y después de completar el periodo de recuperación.

Análisis estadístico

Los datos se describen usando frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas y medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas según la distribución de los datos (prueba de Shapiro-Wilk). Además, se realizaron análisis bivariados para realizar comparaciones entre los hallazgos clínicos y radiológicos antes de la operación de corrección de la LPC y al finalizar el periodo posoperatorio mediante las pruebas de McNemar; T de Student, para muestras pareadas en datos con distribución paramétrica, y U de Mann-Whitney, en las variables con distribución no paramétrica. Se consideró un nivel de significancia estadística p<0,05.

Consideraciones éticas

Esta investigación siguió los principios éticos para la realización de estudios biomédicos en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki9 y las normas científicas, técnicas y administrativas de investigación en salud de la resolución 8430 de 1993, emitida por el Ministerio de Salud de Colombia.10 Además, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la institución en la que se realizó el estudio.

Resultados

Se realizaron 155 procedimientos quirúrgicos en los 92 pacientes incluidos en el estudio. El 59,8% (n=55) de los participantes eran hombres y el promedio de edad fue 7,45 años (±4,05). Además, el 84,8% (n=78) de los pacientes tenían diagnóstico de PC cuadriplejía, el 59,8% (n=55) se clasificó en el nivel V del GMFCS y el 84,8% presentó luxación o subluxación antes del procedimiento quirúrgico (Tabla 1).

Tabla 1. Características de los participantes incluidos en el estudio (n=92).

Variable	n	%
Sexo
Mujer	37	40,2
Hombre	55	59,8
Edad (en años) (media; desviación estándar)	7,45 ± 4,05
Tipo de parálisis cerebral
Espástica	78	84,8
Distónica	4	4,3
Mixta	9	9,8
Hipotónica	1	1,1
Distribución de la parálisis cerebral
Hemiplejia	7	7,6
Diplejía	12	13,0
Cuadriplejia	73	79,4
Gross motor function classification system
I	2	2,2
II	6	6,5
III	5	5,4
IV	22	23,9
V	55	59,8
Sin dato	2	2,2
Estado de la cadera antes de la operación
Luxada	30	32,6
Subluxada	48	52,2
Reducida	14	15,2

Fuente: elaboración propia.

Con respecto al tratamiento quirúrgico de la LPC, se encontró que el 51,6% de las cirugías se realizaron en la cadera izquierda. Además, el 63% de los pacientes fueron operados en las dos caderas en el mismo tiempo quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la LPC más frecuentes fueron reducción cerrada, osteotomía pélvica, osteotomía femoral varizante y osteotomía femoral desrotadora, cada uno con un 6,5%, y 4 pacientes requirieron reintervención (Tabla 2). Por otra parte, las complicaciones presentadas por los pacientes incluyeron infección (n=1 paciente), fractura (n=1 paciente) y reluxación (n= 8 caderas).

Tabla 2. Descripción de los procedimientos quirúrgicos para la corrección de la dislocación paralítica cadera (n=155).

Variable	n	%
Lateralidad de la cadera operada en cada procedimiento
Cadera derecha	75	48,4
Cadera izquierda	80	51,6
Pacientes con intervención bilateral durante el mismo tiempo quirúrgico (n=92)	58	63
Procedimientos para el tratamiento de la LPC
Osteotomía femoral desrotatoria	129	83,2
Osteotomía femoral varizante	126	81,3
Osteotomía pélvica	91	58,7
Reducción cerrada	82	52,9
Resección fémur proximal	80	51,6
Tenotomía de aductores	52	33,5
Tenotomía del psoas	32	20,6
Toxina botulínica	19	12,2
Reducción abierta	17	10,9
Rizotomía dorsal selectiva	4	2,6
Otra	19	12,2
Cirugías más frecuentes
Reducción cerrada, osteotomía pélvica, osteotomía femoral varizante, osteotomía femoral desrotadora	10	6,5
Osteotomía femoral varizante, osteotomía femoral desrotadora	9	5,8
Reducción cerrada, osteotomía pélvica, osteotomía femoral varizante, osteotomía femoral desrotadora, tenotomía de aductores, resección del fémur proximal	9	5,8
Reducción cerrada, osteotomía femoral varizante, osteotomía femoral desrotadora, resección del fémur proximal	7	4,5
Reducción cerrada, osteotomía pélvica, osteotomía femoral varizante, osteotomía femoral desrotadora, tenotomía del psoas, tenotomía de aductores, resección del fémur proximal	7	4,5
Otras	113	72,9
Requerimiento de reintervención (n=92 pacientes)	4	4,3

Fuente: elaboración propia.

Por otra parte, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de los siguientes hallazgos clínicos antes y después de la operación de corrección de la LPC: dolor en la cadera (p<0.,001), dificultad para el cuidador para bañar y limpiar el paciente, dificultad para realizar sedestación (p<0.001) y dificultad para realizar la abducción de la cadera (p<0.001) (Tabla 3).

Tabla 3. Hallazgos clínicos antes y después de la intervención quirúrgica.

Variable	Preoperatorio		Posoperatorio		Valor p
Presenta dolor en la cadera	12	13,0%	6	6,5%	<0,001
Dificultad para el cuidador para bañar y limpiar al paciente	49	53,3%	8	8,7%	<0,001
Dificultad para realizar la sedestación	26	28,3%	11	12,0%	<0,001
Dificultad para realizar abducción de caderas	85	92,4%	40	43,5%	<0,001

Fuente: elaboración propia.

Con respecto a los desenlaces radiológicos, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el ángulo centro-borde (p<0.001) y el porcentaje de migración de Reimers (p<0.001) entre los hallazgos antes y después de la cirugía, lo cual da cuenta del incremento de la cobertura acetabular, centralidad y contención luego de la operación. Así mismo, se evidenciaron diferencias significativas en el ángulo cérvico-diafisario (p<0.001) y en índice de Smith (p<0.001), el cual se redujo luego de la operación y muestra la disminución de la lateralización de la cadera (Tabla 4).

Tabla 4. Hallazgos radiológicos antes y después de la intervención quirúrgica.

Variable	Preoperatorio		Posoperatorio		Valor p
	Media	Desviación estándar	Media	Desviación estándar
Ángulo centro-borde (en grados)	11,38	10,65	26,03	8,68	<0,001
Ángulo cérvico-diafisiario (en grados)	150,4	12,17	121,3	19,21	<0,001
Porcentaje de migración de Reimers	53,16	33,14	7,82	18,54	<0,001
Índice de Smith	0,85	0,15	0,72	0,07	< 0,001
Ángulo de oblicuidad pélvica (en grados)	4,92	3,51	4,66	3,60	0,8063

Fuente: elaboración propia.

Discusión

Los desenlaces funcionales en la LPC están determinados por varios factores, principalmente por el tono muscular predominante, el nivel de clasificación en el GMFCS y la extensión del compromiso. Al respecto, en este estudio se encontró que la mayoría de los pacientes tenían PC espástica (84,8%), en especial PC cuadripléjica (79,4%), lo cual es similar a lo reportado por Tejersen11 en un estudio realizado en 355 niños con PC en Noruega, en el que se encontró una mayor proporción de pacientes con CP espástica, con frecuencias de hemiplejia, diplejia y cuadriplejia del 38%, 27% y 21%, respectivamente. Además, en el presente estudio la mayoría de los pacientes fueron clasificados en el nivel V del GMFCS (59,8%). Este hallazgo es relevante teniendo en cuenta que se ha descrito en la literatura que los pacientes con nivel V en el GMFCS tienen un riesgo de desarrollar displasia de cadera de 2,5 a 3 veces mayor que aquellos con niveles III y IV.4,12,13

Por otra parte, se considera que el riesgo más alto de presentar displasia de cadera en pacientes pediátricos con LPC se da entre los 2 y 3 años, y en los años posteriores este riesgo disminuye progresivamente.13 Si bien la realización de procedimientos reconstructivos de la LPC se ha propuesto incluso desde los 4 años,14 la edad promedio de operación es a los 7 años, ya que para ese momento se ha logrado una madurez musculoesquelética suficiente para disminuir las recidivas en el tratamiento de esta condición.15

En países como Suecia y Australia se han implementado programas de prevención de LPC en niños con PC, los cuales han tenido buenos resultados en términos de la disminución de la incidencia de luxación de cadera en estos pacientes.16,17 Además, en la etapa preventiva de la LPC se suele indicar la cirugía en aquellos pacientes con un porcentaje de migración de Reimers mayor a 30% o 33% o según la afectación de la funcionalidad o la presencia de dolor,15 tal como se observó en el presente estudio. En esta investigación, el bajo número de procedimientos realizados en la etapa preventiva demuestra las limitaciones que existen en la ciudad (Bogotá) para la implementación de programas para la vigilancia y seguimiento de las deformidades en pacientes con PC. Asimismo, en la población analizada pocos pacientes recibieron manejos coadyuvantes como la rizotomía dorsal selectiva, los cuales en conjunto con otros procedimientos preventivos pueden reducir la espasticidad en los pacientes con PC.12 Se han descrito varias estrategias terapéuticas en el tratamiento de pacientes con una deformidad en la cadera.8,18,19 En el presente estudio, la mayoría de las intervenciones fueron realizadas en una etapa reconstructiva, mediante liberación de tejidos blandos, así como osteotomías varizantes, desrotadoras y de acortamiento acompañadas de osteotomías pélvicas.

Con respecto a los desenlaces clínicos, en esta investigación se encontró una disminución en la presencia de dolor antes de la cirugía y después de completar el periodo de recuperación, la cual fue estadísticamente significativa y coincide con lo demostrado en otros estudios.20,21 En contraposición, se ha reportado que los procedimientos de salvamento presentan resultados funcionales bajos.15,22 En cuanto a los desenlaces radiográficos evaluados, la comparación de las medidas pre y posoperatorias demostraron la corrección de la deformidad, hallazgo que es consistente con los reportado en estudios donde se evidenció la corrección de la LPC mediante la normalización del porcentaje de migración de Reimers y la horizontalización del ángulo de Pauwels.23,24,25

Por último, en este estudio las complicaciones posoperatorias incluyeron un caso de infección del sitio operatorio y uno de fractura, además de 8 pacientes con reluxación, lo cual es similar a lo descrito en otros estudios.26,27,28

La principal limitación del presente estudio es la imposibilidad de extrapolar los resultados a otros contextos, ya que la institución donde se realizó la investigación es un centro de referencia y, por lo tanto, atiende pacientes con casos complejos de PC y LPC que no necesariamente reflejan el comportamiento de la población colombiana en general.

Conclusiones

La mejoría significativa en los hallazgos clínicos y radiológicos de las cirugías de corrección de la LPC durante la etapa reconstructiva en pacientes con PC atendidos en el Instituto Roosevelt es consistente con los hallazgos de otros estudios internacionales. En términos clínicos, disminuyó el dolor, se mejoró la sedestación y se facilitaron las actividades de higiene del paciente. A nivel radiográfico, luego de la intervención quirúrgica hubo una mejoría sustancial en las medidas que definen la LPC. Además, se presentó una baja incidencia de complicaciones perioperatorias.

Si bien hubo una mejoría significativa en los desenlaces clínicos y radiológicos evaluados, los procedimientos reconstructivos y de salvamento predominaron, en detrimento de los preventivos, por lo que es necesario fortalecer los programas de seguimiento y prevención de la LPC y sus complicaciones para disminuir morbilidad en los pacientes con PC tanto en el Instituto Roosevelt como en las demás instituciones que atienden estos pacientes.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Financiación

La investigación fue financiada con recursos de los autores y del Instituto Roosevelt.

Agradecimientos

Ninguno reportado por los autores.

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