Introducción

La tuberculosis osteoarticular en niños es una condición rara que representa entre el 5 y el 6% de todos los casos de tuberculosis extrapulmonar en esta población.1,2 El compromiso esquelético es más habitual en los niños mayores, especialmente durante la segunda década de la vida, excepto el compromiso de la columna vertebral (tuberculosis vertebral o enfermedad de Pott), el cual es más frecuente en niños menores de cinco años.2 La ocurrencia de tuberculosis vertebral podría ser explicada por la presencia de anastomosis vascular preexistente entre el disco intervertebral y el platillo vertebral en niños menores.3

La tuberculosis osteoarticular pediátrica se asocia frecuentemente a condiciones que ocurren por inmunosupresión.4 Por otra parte, la asociación entre esta enfermedad y el SARS-CoV-2 aún no es clara. Hasta el momento en que se escribió este reporte de caso y a nuestro leal saber no hay estudios que hayan reportado la asociación entre esta enfermedad y la infección por SARS-CoV-2 en población pediátrica. Por otra parte, se ha reportado que la tuberculosis osteoarticular pediátrica usualmente es confundida con otras condiciones que tienen una presentación similar en la evaluación clínica, radiológica y en pruebas de laboratorio.4

En el presente artículo, se reporta el caso de un niño de 30 meses que presentó tuberculosis vertebral luego de haber contraído el SARS CoV-2, lo cual sugiere una posible asociación sobre el desarrollo de esta enfermedad y la inmunosupresión causada por la infección por el virus.

Presentación del caso

Niño de 30 meses de vida que fue llevado al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel en Medellín (Colombia) por dolor al caminar durante dos meses e imposibilidad para la bipedestación y dolor severo en posición decúbito en las dos semanas anteriores a su ingreso a urgencias. Estos síntomas predominaban durante la tarde y eran constantes y progresivos. Durante la valoración inicial, los padres informaron que el paciente, por un lado, no había presentado pérdida de apetito, debilidad, pérdida de peso, fiebre o antecedente de trauma asociado, y por el otro, presentaba los síntomas luego de haber tenido infección por SARS-CoV-2 asintomática. En el examen físico de ingreso, se evidenció imposibilidad para la bipedestación y limitación funcional para realizar arcos de movilidad de cadera izquierda activos y pasivos con contractura en flexión de 40°.

Teniendo en cuenta lo anterior, la sospecha diagnostica inicial fue infección osteoarticular en cadera, por lo que se realizó una ecografía, una radiografía simple, pruebas de reactantes de fase aguda y análisis de hemoglobina, y se encontraron los siguientes resultados: velocidad de sedimentación globular de 120 mm/hora, proteína C reactiva de 4,8 mg/dL (rango: 0-1 mg/dL), hemoglobina de 10,5 gr/dL, sin otras alteraciones celulares ni alteraciones llamativas en las pruebas imagenológicas. Debido a la ausencia de hallazgos significativos en los exámenes de imagen y a la elevación leve de los niveles de reactantes de fase aguda, se realizó una tomografía computarizada (TC) contrastada de abdomen y pelvis para evaluar la presencia de absceso del músculo psoas. Los resultados de este examen evidenciaron destrucción del cuerpo vertebral de la L3 con pérdida casi completa de la médula ósea, así como presencia de colección de fluido en los tejidos blandos adyacentes que se extendía en sentido retroperitoneal (Figura 1).

Figura 1. Corte sagital y coronal de tomografía computarizada contrastada de abdomen y pelvis en la que se evidencia gran destrucción del cuerpo de la vértebra L3 con cifoescoliosis secundaria y colección de fluido de gran tamaño que protruye hacia el canal medular y la región preperitoneal, organizada, con septos en su interior y realce periférico.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Teniendo en cuenta lo anterior, se realizó una resonancia magnética nuclear de columna vertebral completa simple en la que se evidenció extensión del absceso hacia el canal medular, compromiso del plato superior y el cuerpo de la vértebra L4, y destrucción del disco subyacente (Figura 2). Además, se realizó una radiografía de tórax, en la que se evidenciaron opacidades intersticiales bilaterales, y una TC de columna, donde se observaron adenopatías calcificadas derechas perihiliares. Debido a estos hallazgos, se sospechó enfermedad granulomatosa crónica y se realizó una biopsia abierta por parte del servicio de ortopedia, en la que se recolectaron muestras para la realización de cultivos de bacterias, con los cuales se identificó colección de fluido con secreción de color blanco amarillento, caseosa y no fétida.

El resultado de los cultivos de aerobios y de la prueba de bacilos ácidorresistentes fue negativo; además, la prueba de tinción Gram también fue negativa para microorganismos. Sin embargo, el paciente dio positivo en prueba molecular de detección de Mycobacterium tuberculosis. Por lo anterior, se diagnosticó tuberculosis vertebral y, luego de una semana del ingreso, se inició manejo antituberculoso de primera fase e inmovilización con ortesis toracolumbosacra.

En un nuevo ingreso al servicio de urgencias por dehiscencia de la herida quirúrgica, secreción y febrícula, se realizó drenaje quirúrgico; no se evidenció infección piógena. Sin embargo, en una TC realizada en un control posterior se identificó espondilodiscitis en L3 y L4, con abscesos epidurales que drenaban a la piel por la herida quirúrgica. Además, en dicho control se conoció que el paciente se encontraba en la cuarta semana de la primera fase del tratamiento antituberculoso, observándose mejora progresiva de los síntomas y reanudación de la marcha y bipedestación. Una vez completado el tratamiento farmacológico, se inició manejo con ortesis. Finalmente, luego de terminar tratamiento con ortesis, en un último control se evidenció que el paciente presentaba cifosis toracolumbar residual, pero no tenía signos de compromiso radicular o medular, ni déficit osteoarticular.

Figura 2. Corte sagital y coronal de la secuencia T1 resonancia magnética nuclear de columna completa, en la que se evidencia destrucción del cuerpo vertebral de la L3 con pérdida de casi toda la vertebra y colección de fluido que se extiende a la zona preperitoneal en ambos lados (especialmente al izquierdo), destrucción del disco subyacente y canal medular sin disminución significativa de su amplitud.

Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.

Discusión

La tuberculosis vertebral es la infección de uno o más cuerpos vertebrales por Mycobacterium tuberculosis, con o sin compromiso de la médula espinal,5,6 y se asocia a condiciones que ocurren por inmunosupresión.4 En el caso presentado en este artículo, la posible condición predisponente que aumentó el riesgo de adquirir la tuberculosis vertebral fue la infección por SARS-CoV-2, la cual ocurrió antes del inicio de los signos y síntomas musculoesqueléticos. En la literatura médica, el conocimiento sobre la asociación entre infección por SARS-CoV-2 y tuberculosis es limitado, aunque existen estudios que reportan datos sobre pacientes con coinfección o con COVID-19 y antecedente de tuberculosis.7,8 Sin embargo, dichas investigaciones se centran en población adulta y solo se evidenció compromiso óseo en un paciente que tenía tuberculosis diseminada.8

Con respecto a la clínica, existen diferencias importantes entre los síntomas sistémicos del compromiso pulmonar y el extrapulmonar. Al respecto, Devrim et al.,9 en un estudio realizado en 128 pacientes menores de 14 años con tuberculosis activa, encontraron que el 72% de los niños con tuberculosis extrapulmonar no presentaban fiebre, tos, malestar general y pérdida de peso. Esto coincide con el caso presentado, ya que solo se evidenció compromiso sistémico en el seguimiento con el aumento de peso luego del inicio de la terapia antituberculosa.

El diagnóstico de tuberculosis vertebral en la población infantil es complejo. En los países que tienen una incidencia de tuberculosis baja, el diagnóstico de tuberculosis vertebral casi siempre es tardío, debido al bajo índice de sospecha.10 Desafortunadamente, en regiones donde esta enfermedad es endémica, el diagnóstico puede retrasarse a causa de la pobreza o el limitado acceso al servicio médico. Por otro lado, se ha reportado que entre el 40 y el 70% de los pacientes presentan signos de compresión medular en el momento del diagnóstico.10

En la actualidad, no existen guías de manejo de la tuberculosis vertebral; sin embargo, se ha reportado que entre el 82 y el 98% de los pacientes tienen una respuesta favorable a la terapia con fármacos antituberculosos,11,12 por lo que este manejo sigue siendo el tratamiento de elección en población pediátrica.11 Algunos autores recomiendan realizar intervención quirúrgica en pacientes con déficit neurológico asociado a compresión medular. No obstante, en una revisión sistemática13 publicada en Cochrane Database of Systematic Reviews en 2006 en la que se comparó el uso de intervención quirúrgica más quimioterapia y solo quimioterapia en pacientes con tuberculosis vertebral se concluyó que no hay evidencia suficiente para recomendar la cirugía rutinaria en el tratamiento de estos pacientes, ya que no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en términos de los desenlaces estudiados (ángulo de la cifosis, reducción del déficit neurológico, pérdida ósea, ausencia de tuberculosis vertebral, muerte, entre otros).

Conclusión

En este artículo, se reportó el caso de un paciente de 30 meses que presentó tuberculosis vertebral luego de infección por SARS-CoV-2. La tuberculosis vertebral es una condición infrecuente en población pediátrica, por lo que es importante tener una sospecha clínica en todos los niños con síntomas característicos de la enfermedad y no solo en pacientes inmunosuprimidos, con el fin de poder realizar un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Consentimiento informado

El consentimiento informado fue firmado por el acudiente del paciente. Además, el caso contó con la aprobación del Comité de ética de la Investigación de la Fundación Hospitalaria San Vicente Paúl mediante el acta 26, expedida el 10 de septiembre de 2021.

Conflictos de interés

Ninguno reportado por los autores.

Financiación

Ninguna reportada por los autores.

Agradecimientos

Ninguno reportado por los autores.

Referencias

1.Tuli SM. General principles of osteoarticular tuberculosis. Clin Orthop Relat Res. 2002;(398):11-19. https://doi.org/cwv88z.

2.Kritsaneepaiboon S, Andres MM, Tatco VR, Lim CCQ, Concepcion NDP. Extrapulmonary involvement in pediatric tuberculosis. Pediatr Radiol. 2017;47(10):1249-59. https://doi.org/gbv7pz.

3.Chunguang Z, Limin L, Rigao C, Yueming S, Hao L, Qingquan K, et al. Surgical treatment of kyphosis in children in healed stages of spinal tuberculosis. J Pediatr Orthop. 2010;30(3):271-6. https://doi.org/d3zjps.

4.Agarwal A. Paediatric osteoarticular tuberculosis: A review. J Clin Orthop Trauma. 2020;11(2):202-7. https://doi.org/kbdg.

5.Griffiths LI, Seddon H, Ball J, Darbyshire J, Wallace Fox, Kemp HBS, et al. Controlled trial of short-course regimens of chemotherapy in the ambulatory treatment of spinal tuberculosis. Results at three years of a study in Korea. Twelfth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. J Bone Joint Surg Br. 1993;75(2):240-8. https://doi.org/gq6wx5.

6.Benzagmout M, Boujraf S, Chakour K, Chaoui Mel F. Pott’s disease in children. Surg Neurol Int. 2011;2:1. https://doi.org/fjzq8m.

7.Tadolini M, Codecasa LR, García-García JM, Blanc FX, Borisov S, Alffenaar JW, et al. Active tuberculosis, sequelae and COVID-19 co-infection: first cohort of 49 cases. Eur Respir J. 2020;56(1):2001398. https://doi.org/gmnjgs.

8.Stochino C, Villa S, Zucchi P, Parravicini P, Gori A, Raviglione MC. Clinical characteristics of COVID-19 and active tuberculosis co-infection in an Italian reference hospital. Eur Respir J. 2020;56(1):2001708. https://doi.org/gmnhpd.

9.Devrim I, Aktürk H, Bayram N, Apa H, Tulumoğlu S, Devrim F, et al. Differences between pediatric extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis: a warning sign for the future. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2014;6(1):e2014058. https://doi.org/kbds.

10.Arenas-Ruiz C, Díaz-Díaz A, Mesa-Monsalve JG, Trujillo M. Mal de Pott en un paciente pediátrico. Rev CES Med. 2014;28(2):253-62.

11.Agarwal A, Kant KS, Kumar A, Shaharyar A. One-year multidrug treatment for tuberculosis of the cervical spine in children. J Orthop Surg (Hong Kong). 2015;23(2):168-73. https://doi.org/f8nnw5.

12.Nene A, Bhojraj S. Results of nonsurgical treatment of thoracic spinal tuberculosis in adults. Spine J. 2005;5(1):79-84. https://doi.org/cnk89s.

13.Jutte PC, van Loenhout-Rooyackers JH. Routine surgery in addition to chemotherapy for treating spinal tuberculosis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004532. https://doi.org/dtg2sg.