Introducción
La fusión intersomática lumbar ha demostrado ser una excelente opción quirúrgica para el tratamiento de diversas enfermedades vertebrales tales como enfermedad degenerativa discal, deformidad, infecciones, traumatismos o neoplasias.1 Este procedimiento supone la extracción del disco intervertebral, la preparación de los platillos vertebrales y la colocación de diversos tipos de implantes, y su objetivo fundamental es restaurar el espacio intervertebral y estabilizar el segmento tratado, manteniendo una adecuada altura y lordosis.1 Desde su descripción inicial por Burns & Capener1 y, posteriormente, Briggs & Milligan2, esta cirugía ha sido realizada principalmente mediante abordaje posterior, lo cual implica la disección de la musculatura paravertebral y la resección ósea posterior para acceder al espacio discal.3
En los últimos 20 años, ha surgido y se ha desarrollado un interés por los abordajes anterolaterales de la columna lumbar.1,2 Estos abordajes buscan evitar la ocurrencia de una lesión de la parte posterior de la columna vertebral y, a la vez, permiten la exposición del disco intervertebral. Además, estos facilitan la colocación de cajas intersomáticas de mayor tamaño, disminuyen el tiempo quirúrgico en algunos casos, reducen la pérdida sanguínea y permiten una descompresión indirecta de las estructuras nerviosas.3
Los procedimientos de fusión intersomática lumbar más utilizados son la fusión intersomática lumbar por vía anterior (ALIF del inglés anterior lumbar interbody fusion), la fusión intersomática lumbar lateral tranpsoas (LLIF del inglés lateral lumbar interbody fusion) y la fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF del inglés oblique lumbar interbody fusion) o anterior al psoas (ATP del inglés anterior to psoas interbody fusion).1,3 A pesar de que estos tienen objetivos quirúrgicos similares, difieren en cuanto al tipo de pacientes en los que están indicados, la planificación quirúrgica, la técnica quirúrgica, así como sus potenciales riesgos y complicaciones.4
Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir los resultados clínicos del uso de la OLIF para el tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco en un hospital universitario de España.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Estudio de serie de casos.
Muestra
Mediante muestreo consecutivo, se incluyeron todos los pacientes con hallazgos radiológicos de enfermedad degenerativa del disco y signos clínicos de lumbalgia, radiculopatía lumbar y/o claudicación neurógena en los que se realizó OLIF en un hospital universitario de Ourense (España) entre enero de 2018 y junio de 2020 (n=32). Todos los pacientes incluidos fueron tratados en 1, 2 o 3 niveles vertebrales, y el periodo mínimo de seguimiento fue de un año.
Recolección de datos y variables
Los siguientes datos de los pacientes fueron recolectados de manera retrospectiva a partir de la revisión de las historias clínicas: edad, sexo, nivel vertebral en que se realizó fusión, número de niveles vertebrales tratados, tiempo quirúrgico y duración de la estancia hospitalaria. La evolución clínica fue valorada mediante el índice de discapacidad de Oswestry (ODI), el cual fue administrado al paciente previo a la cirugía y a los 12 meses de la intervención. Así mismo, se evaluó el dolor lumbar y radicular mediante la escala visual analógica (EVA) antes de la operación y luego de 12 meses de la intervención. Además, se documentaron las complicaciones peri y posoperatorias.
Técnica quirúrgica
Colocación del paciente
En todos los pacientes incluidos en la presente serie de casos se realizó un abordaje retroperitoneal izquierdo. Para ello, se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el lado izquierdo más elevado y se ponen dos apoyos rectos, uno en la región interescapular y otro en el cóccix, dejando el abdomen libre. Luego, se revisan todos los puntos de presión y se estabiliza el tronco del paciente con una tela adhesiva ancha fijada a la mesa quirúrgica. Asimismo, se coloca una almohada plana entre ambas extremidades inferiores, posicionando la pierna derecha flexionada, para una mayor estabilidad, y la izquierda flexionada ligeramente, y se pegan otras dos bandas de esparadrapo cruzadas sobre las extremidades inferiores.
Las extremidades superiores se ubican flexionadas a 90° y se ponen almohadillas en ambas axilas, mientras que la cabeza se sitúa en posición neutra sobre una almohada. Además, antes de iniciar el abordaje, se debe corroborar que, por un lado, se tiene una adecuada imagen radiológica en las proyecciones anteroposterior y lateral, y por el otro, es posible movilizar el aparato de escopia sin obstáculos (Figura 1A).
Abordaje retroperitoneal
Una vez ubicado en la posición quirúrgica descrita en la anterior sección, en la piel del paciente se marca la proyección de los espacios discales que serán tratados quirúrgicamente. Después, se realiza una incisión 3 a 5 centímetros (cm) por delante de dicha marca. Cuando se deben tratar varios espacios discales, se hacen marcas en los discos que se fusionarán y se realiza una incisión oblicua que permita acceder a todos los discos (Figura 1B).
Figura 1. Tratamiento quirúrgico de enfermedad degenerativa del disco con fusión intersomática lumbar oblicua. 1A. Colocación del paciente en decúbito lateral derecho. 1B. Abordaje retroperitoneal izquierdo. Se observan las marcas realizadas en la doceava costilla y la cresta ilíaca, así como la proyección del espacio discal a tratar.
Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.
Para tratar la enfermedad degenerativa del disco en un solo espacio discal, una incisión de 3 a 4 cm suele ser suficiente (Figura 2A). Una vez se ha realizado dicha incisión, se abre el tejido subcutáneo con un bisturí monopolar. A continuación, se identifica la aponeurosis superficial del oblicuo externo y sus fibras son separadas longitudinalmente con bisturí frío o tijera (Figura 2B). Posteriormente, se realiza el mismo procedimiento en la parte externa del oblicuo interno y el transverso del abdomen (Figura 2C y 2D). Es importante mencionar que durante toda la intervención se debe procurar la realización de una buena disección longitudinal de estos músculos, ya que esto facilitará el abordaje, especialmente en pacientes con varios niveles vertebrales afectados.
Bajo el transverso del abdomen, se observará la fascia transversalis; ya que en ocasiones esta es muy fina y transparente, se debe identificar la grasa del retroperitoneo (Figura 2E). Una vez se alcanza este espacio, disecamos de manera roma con el dedo o con algodón en torunda, inicialmente de posición posterior a posición anterior y en sentido craneocaudal para separar los órganos contenidos en la cavidad peritoneal de la zona de abordaje quirúrgico. Luego, se palpa el músculo psoas y se desliza la mano en sentido anterior hasta tocar la parte anterolateral del cuerpo vertebral (Figura 2F). Después, se marca el espacio discal con la ayuda de las valvas del separador.
Figura 2. Abordaje quirúrgico. 2A. Incisión cutánea. 2B. Apertura de la fascia del oblicuo externo.
2C. Disección del oblicuo interno. 2D. Identificación del músculo transverso del abdomen. 2E. Entrada en el retroperitoneo. 2F. Imagen del músculo psoas y el espacio prepsoático vertebral.
Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.
Discectomía y colocación del implante
Luego de comprobar radiológicamente que no encontramos en el nivel vertebral adecuado, colocamos el retractor quirúrgico de manera definitiva. Habitualmente, se emplean dos valvas para la separación, una en sentido craneal y la otra en sentido caudal. Los órganos contenidos en la cavidad peritoneal suelen separarse del campo quirúrgico gracias a la gravedad y no es necesario retraerlos. Además, el músculo psoas se debe separar parcialmente de la columna usando un disector de Cobb ancho. Por lo general, la discectomía se inicia en el medio del disco vertebral, comprobando mediante escopia de proyección lateral que la localización anatómica donde se iniciará la cirugía es correcta (Figura 3A). A medida que avanza la discectomía, se debe ir corrigiendo la trayectoria que se utilizará para el procedimiento (disección, discectomía y colocación del implante), asegurándose de mantener una trayectoria lateral dentro del espacio discal, es decir, perpendicular al suelo del quirófano, en lugar de una trayectoria oblicua. Posteriormente, se debe comprobar una vez más mediante radiografías (proyecciones lateral y anteroposterior) que se ha alcanzado el lado contralateral del disco vertebral sin sobrepasar el muro posterior de la vértebra.
Tras completar la discectomía y la preparación de los platillos vertebrales, se mide el tamaño del implante definitivo (Figura 3B-C). Lo ideal es que el implante alcance los bordes de la vértebra, asentándose en la apófisis anular. La altura y grados de lordosis dependerán del tipo de enfermedad degenerativa de la columna que se busca tratar. Para el relleno de la caja intersomática se usa matriz ósea desmineralizada, excepto en aquellos casos en los que hay riesgo de pseudoartrosis o cuando se usa un injerto de cresta ilíaca obtenido a través de la misma incisión.
Después de colocar el implante intersomático, se debe revisar la hemostasia quirúrgica. Es importante mencionar que, generalmente, no se coloca drenaje posoperatorio. Por último, la aponeurosis de los músculos oblicuos se cierra con puntos sueltos subcutáneos, mientras que la piel se cierra con grapas.
Fijación vertebral posterior
En todos los pacientes de esta serie de casos, la artrodesis intersomática se completó con una fijación posterior con tornillos transpediculares. Una vez se realizó el cierre de la incisión abdominal, colocamos al paciente en decúbito prono y se colocaron tornillos mediante técnica percutánea (Figura 3D).
Figura 3. Imágenes de escopia intraoperatoria. 3A. Marcación con disector del medio del disco vertebral. 3B. Cálculo del tamaño del implante definitivo mediante pruebas después de la discectomía. 3C. Colocación de la caja intersomática. 3D. Colocación de tornillos pediculares con técnica percutánea habitual.
Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.
Para la artrodesis intersomática se utilizó una caja Clysdale™ Spinal System (Medtronic Sofamor Danek, Minneapolis, EE. UU.) y para la fijación con tornillos transpediculares percutáneos, los sistemas CD Horizon Sextant™ II y CD Horizon Longitude™ II (Medtronic Sofamor Danek, Minneapolis, EE. UU.).
El día de la intervención quirúrgica, todos los pacientes permanecieron en reposo en cama, con movilidad libre y se inició tratamiento farmacológico del dolor a las 8 horas. El primer día posoperatorio, se permitió a los pacientes sentarse e iniciar deambulación. Además, no se utilizaron ortesis lumbares luego de las cirugías de fusión. Si el paciente podía deambular y el dolor posoperatorio podía controlarse con medicación oral, se daba de alta a las 48 horas de la intervención.
Análisis estadístico
Todos los análisis se realizaron utilizando los programas SPSS (versión 26) y R. Los datos se describen utilizando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y medias, desviaciones estándar (DE) y rangos (valor mínimo-valor máximo) para las cuantitativas, ya que los datos tuvieron una distribución normal (prueba de Shapiro-Wilk). Se realizaron análisis bivariados para comparar los ODI y los puntajes EVA del dolor lumbar y radicular identificados antes de la cirugía y en el control a los 12 meses. Las comparaciones entre variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba de Mann-Whitney, mientras que para aquellas entre variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado. En todos los análisis se consideró un valor de significancia estadística de p<0,005.
Consideraciones éticas
Esta investigación siguió los principios éticos para la realización de estudios biomédicos en seres humanos establecidos en la Declaración de Helsinki.5 Además, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética Asistencial y de la Investigación del Complexo Hospitalario Universitario de Ourense mediante el acta 20/013 de 2021.
Resultados
De los 32 pacientes operados en el periodo a estudio, 56,25% (n=18) eran mujeres y la edad promedio fue de 56 años (DE±14,53; rango: 30-79 años). Con respecto al tipo de enfermedad degenerativa del disco, 19 casos (59,38%) correspondieron a estenosis de canal medular o foraminal sin espondilolistesis. El número de niveles vertebrales fusionados fue 3, 2 y 1 en 9,38%, 12,5% y 78,1% individuos respectivamente, por lo que el total de implantes intersomáticos utilizados fue 42. Además, el nivel vertebral de fusión más operado fue L4-L5 (50%; n=21), seguido del L3-L4 (28,57%; n=12) y L2-L3 (16,67%; n=7). Finalmente, la media de tiempo quirúrgico y de duración de la estancia hospitalaria fueron de 153,13 minutos (DE±41,2; rango: 88-210 minutos) y 2,53 días (DE±1,72; rango: 1-5 días), respectivamente. Las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes con enfermedad degenerativa del disco lumbar incluidos en el estudio (n=32).
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Variable
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n (%)
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Edad (en años) - media (DE)
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56,21 (DE ± 14,53)
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Duración intervención (en minutos) - media (DE)
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153,3 (DE ± 41,2)
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Estancia hospitalaria (en días) - media (DE)
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2,53 (DE ± 1,72)
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Sexo
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Hombre
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14 (43,75%)
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Mujer
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18 (56,25%)
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Tipo de enfermedad degenerativa del disco
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Espondilolistesis degenerativa
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13 (40,62%)
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Estenosis foraminal o de canal medular
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19 (59,38%)
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Número de niveles tratados
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1 nivel
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25 (78,1%)
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2 niveles
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4 (12,5%)
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3 niveles
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3 (9,38%)
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Nivel vertebral
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L1-L2
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2 (4,76%
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L2-L3
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7 (16,67%)
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L3-L4
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12 (28,57%)
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L4-L5
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21 (50%)
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DE: desviación estándar.
Fuente: elaboración propia.
El ODI promedio fue de 52,3 (DE±4,96) antes de la operación y 12,3 (DE±3,19) al año del procedimiento, por lo que se evidenció una mejoría significativa (p<0,001). Por otra parte, se identificó mejoría tanto en la media del puntaje EVA del dolor lumbar (preoperatorio: 8,81; DE±0,62 versus un año después: 2,12; DE±0,89; p=0,002), como en el puntaje EVA del dolor radicular (preoperatorio: 6,79; DE±3,41 versus un año después: 1,53; DE±2,98; p<0.001).
En cuanto a las complicaciones posquirúrgicas, 12,5% (n=4) de los pacientes tuvieron debilidad del músculo psoas al flexionar la cadera, la cual en ningún caso persistió durante más de 2 semanas después de la intervención; 3,1% (n=1) presentó síntomas de lesión del sistema nervioso simpático (diferencias entre la temperatura de extremidades e hinchazón), que se resolvieron progresivamente en los 3 meses posquirúrgicos, y 9,375% (n=3) refirieron alteraciones sensitivas en la ingle y/o el muslo, las cuales también se resolvieron de manera progresiva en las primeras semanas después de la cirugía. Finalmente, en el seguimiento radiológico se identificó hundimiento del implante en solo 1 paciente (3,1%), el cual no presentó manifestaciones clínicas (Tabla 2).
Tabla 2. Evolución posoperatoria y presencia de complicaciones en los pacientes incluidos en el estudio (n=32).
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Variable
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Preoperatorio
Media (DE)
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Posoperatorio
Media (DE)
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Valor p
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Índice de discapacidad de Oswestry
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52,3 (±4,96)
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12,3 (±3,19
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< 0,001
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Puntaje en EVA del dolor lumbar
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8,81 (±0,62)
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2,12 (±0,89)
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0,002
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Puntaje en EVA del dolor radicular
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6,79 (±3,41)
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1,53 (±2,98))
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< 0,001
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Complicaciones posquirúrgicas - n (%)
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Debilidad en flexión de cadera (músculo psoas)
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4 (12,5%)
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Lesión en el sistema nervioso simpático
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1 (3,1%)
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Alteraciones sensitivas
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3 (9,38%)
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Duración de la intervención - media (DE)
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153,13 (±41,2)
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DE: desviación estándar. EVA: escala visual análoga
Fuente: elaboración propia.
Discusión
La enfermedad degenerativa del disco en facetas lumbares es habitual en adultos mayores y representa una de las principales causas de discapacidad.1,4 La espondiloartrosis lumbar puede provocar dolor mecánico o radicular, signos y síntomas de claudicación, pérdida de movilidad y disminución de la calidad de vida.6 La fusión vertebral intersomática de los niveles afectados es una opción quirúrgica para estabilizar el segmento móvil doloroso de la columna y mediante su uso se puede conseguir una descompresión indirecta de los elementos neurales, restaurar la lordosis y corregir la deformidad.7
En la década de 1930, Burns & Capener1 describieron la primera fusión intersomática en el tratamiento de la espondilolistesis por abordaje anterior. Sin embargo, la primera descripción de la PLIF fue realizada por Briggs & Milligan2 en 1944 y desarrollada por Cloward6 en la década de 1950. Por su parte, Harms & Rolinger8 introdujeron la TLIF como una alternativa a la PLIF en 1982. Además, luego de la primera descripción del ALIF como tratamiento de la enfermedad de Pott en la década de 1930, esta técnica ha sido estudiada ampliamente y utilizada con frecuencia en el tratamiento de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar6. No obstante, sus desventajas son la limitación en los niveles vertebrales que pueden ser tratados (L5-S1) y el riesgo de ocurrencia de lesión vascular y de los órganos contenidos en la cavidad peritoneal, así como de eyaculación retrógrada.9
Ozgur et al.10 fueron los primeros en describir la LLIF en 2001, intervención quirúrgica en la que se busca acceder a la columna vertebral a través del retroperitoneo aprovechar el retroperitoneo y se realiza un abordaje a través del músculo psoas. Posteriormente, dichos autores modificaron esta técnica con el fin de realizarla de manera menos invasiva y la denominaron fusión intersomática lumbar extrema (XLIF del inglés extreme lateral interbody fusion). Al respecto, se debe tener en cuenta que las principales desventajas de este abordaje son la limitación para acceder a L5-S1 y, en algunos pacientes, L4-L5, así como el requerimiento de monitorización neurofisiológica intraoperatoria y el riesgo de lesión del plexo lumbar.11
La técnica de fusión intersomática lumbar oblicua anterior al músculo psoas fue descrita por primera vez en 1997 por Mayer,12 aunque el término OLIF fue acuñado en 2012 por Silvestre et al.13 La OLIF es una alternativa a la LLIF, ya que no se requiere atravesar el músculo psoas y se accede al disco intervertebral mediante el espacio entre dicho músculo y los grandes vasos con el fin de reducir el riesgo de lesión muscular y del plexo lumbar, hecho que permite prescindir de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria.14,15 Al igual que en la LLIF, en la OLIF no es necesario realizar laminectomía o facetectomía por vía posterior ni desinserción de la musculatura paravertebral.14,15
Otra ventaja de la OLIF es el acceso al espacio discal L4-L5, el cual que puede ser complejo en hombres con cresta ilíaca alta y músculo psoas voluminoso. Además, el abordaje anterior al músculo psoas permite acceder al disco L5-S1 desde la posición lateral; sin embargo, se debe tener en cuenta la proximidad de la vena ilíaca izquierda.16 En este estudio, solo se presentan casos tratados mediante abordaje OLIF en los que no se intervino el disco L5-S1, ya que la técnica quirúrgica y el tipo de implante utilizados difieren de los empleados en el resto de los niveles vertebrales lumbares.
Las técnicas de fusión intersomática lumbar por vía lateral, tanto LLIF como OLIF, minimizan la lesión de tejidos blandos y disminuyen la duración de la estancia hospitalaria y la pérdida de sangre intraoperatoria, a la vez que igualan o mejoran los resultados clínicos y radiológicos de las técnicas por vía posterior.17,18 La deformidad en los planos coronal o sagital de las vértebras se puede corregir utilizando cajas intersomáticas de mayor tamaño y diferentes ángulos de lordosis.19 Además, se ha demostrado que estas técnicas incrementan la altura del foramen y la superficie del canal vertebral, consiguiendo una descompresión indirecta de las estructuras nerviosas20 (Figura 4A-D).
Figura 4. Imágenes de radiografía y resonancia magnética nuclear de la columna lumbar. 4A. Radiografía preoperatoria. 4B. Radiografía posoperatoria en la que se observa la restauración del espacio discal.
4C. Resonancia magnética nuclear preoperatoria. 4D. Resonancia magnética nuclear posoperatoria en la que se evidencia la restauración de la altura discal y la retracción de la protrusión del disco.
Fuente: imagen obtenida durante la realización del estudio.
La técnica OLIF es adecuada para tratar enfermedades degenerativas que requieren la restauración de la altura discal. Por este motivo, su aplicación tiene una gran utilidad en el tratamiento de pacientes con espondilolistesis degenerativa o escoliosis.21 Además, la técnica OLIF está siendo utilizada con mayor frecuencia en los pacientes con degeneración del segmento adyacente o síndrome poslaminectomía, en quienes la cirugía convencional tiene un alto riesgo de durotomía.22
Las complicaciones de la técnica OLIF más frecuentes descritas en la literatura son dolor incisional, síntomas de lesión en el sistema nervioso simpático en la extremidad inferior, debilidad del músculo psoas y lesiones vasculares.23. En nuestra serie de casos, la debilidad del músculo psoas fue la complicación más común, presentándose en un 12,5% de los casos (4/32 pacientes), aunque que no se persistió durante más de 2 semanas en estos pacientes.
Para minimizar este tipo de complicaciones, es recomendable revisar adecuadamente las imágenes preoperatorias para valorar el espacio anatómico anterior al músculo psoas, así como la anatomía vertebral y vascular.14,24 La disección progresiva de los planos de la pared abdominal, empleando la disección roma y visualizando directamente las estructuras anatómicas, evita la lesión de los nervios subcostal, ilioinguinal, iliohipogástrico y femorocutáneo lateral.25 Una vez se accede al retroperitoneo, se recomienda continuar la disección roma realizando movimientos en sentido posteroanterior y caudalcraneal hasta localizar adecuadamente el espacio vertebral que se encuentra delante del músculo psoas.23 El espacio anterior al músculo psoas puede ser ampliado con una leve retracción o disección posterior del vientre anterior de dicho músculo.26 No obstante, se debe tener en cuenta que la retracción prolongada del psoas contra las apófisis transversas puede provocar lesiones de plexo lumbar. Por otra parte, metaanálisis han reportado que el riesgo de debilidad al flexionar la cadera ipsilateral, dolor transitorio en el muslo y lesión del plexo lumbar son inferiores en la OLIF que en la LLIF.14,27 Por el contrario, hay un mayor riesgo de lesiones vasculares o del sistema nervioso simpático en la OLIF.14,28
No hay consenso sobre la necesidad de complementar la artrodesis intersomática por vía oblicua con un sistema de fijación posterior.29 La mayoría de los estudios revisados durante la realización de este estudio defienden su uso argumentando la disminución de las tasas de pseudoartrosis o hundimiento de los implantes.30 En esta serie de casos, las cajas intersomáticas empleadas eran de polieteretercetona y no tenían sistemas complementarios de fijación o atornillado, por lo que todos los pacientes recibieron una fijación posterior con tornillos transpediculares percutáneos en otro momento quirúrgico. En la actualidad, existen cajas intersomáticas con sistemas de fijación integrado, pero se requieren más estudios con el fin de demostrar que estas podrían tener tasas de fusión adecuadas sin la necesidad de usar un soporte posterior.
Otro aspecto de debate hoy en día es la realización de todo el procedimiento en una sola posición o en diferentes etapas.31 En la institución médica del presente estudio, realizamos la cirugía en dos fases, inicialmente en decúbito lateral y luego en decúbito prono para la fijación posterior. Al respecto, consideramos que este hecho no prolonga los tiempos quirúrgicos en exceso ni que supone un trabajo excesivo para el equipo médico.
Una de las limitaciones del presente trabajo es el periodo de seguimiento de 12 meses, ya que, si bien consideramos que es suficiente para recoger gran parte de los resultados clínicos relevantes tanto perioperatorios como posoperatorios, complicaciones como el desarrollo de enfermedad del segmento adyacente o la evaluación de la repercusión en los parámetros espinopélvicos a largo plazo requieren estudios con seguimientos más prolongados.32,33
Conclusiones
El abordaje oblicuo para la fusión intersomática lumbar representa una opción viable dentro de las diferentes técnicas de fusión vertebral. En el presente estudio, su tasa de complicaciones fue baja y generó mejoría en términos de dolor y discapacidad. Conocer la anatomía de la pared abdominal y del retroperitoneo, diseccionar progresivamente el músculo psoas cuando es necesario y preparar de manera adecuada el espacio discal son pasos fundamentales para obtener un buen resultado quirúrgico.
Conflictos de interés
Ninguno declarado por los autores.
Financiación
Ninguno declarado por los autores.
Agradecimientos
Ninguno declarado por los autores.
Referencias
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